Program

プログラム

「まずレントゲン」・「はい、湿布・痛み止め」は、痛みの病態がわからなかった時代の古い診療スタイルです。今では時代遅れ、昔の常識が非常識になりつつあります。
痛みを訴え来院した患者に対しては、痛みに直接関与する神経で病態を考えるのが基本です。
まず痛みの病態を侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、痛覚変調性疼痛にわけ解釈します。
侵害受容性疼痛は、関節腔内・滑液包内・腱鞘内・腱・靭帯などに主病変があり、構造異常を示す場合が少なくありません。
超音波画像所見が病態把握、超音波ガイド下注射が病態確認に役立ちます。
神経障害性疼痛は病態の詳細がわかっていませんが、周囲組織による末梢神経の滑走障害を原因とする症例が多数存在します。
超音波ガイド下ハイドロリリースと理学療法が病態の把握・確認に役立ちます。
痛覚変調性疼痛は最も注意を払わなければならない痛みです。
医療従事者の不適切な一言が、慢性痛で苦しむ患者を生み出すことがあるからです。
最悪のセリフが「うちじゃありません」。痛みは感情、画像所見ではありません。

運動器エコーやブロック注射の実践・導入に関する障壁には、例えば、診療全体のバランス、患者や看護師の動線、処置ベッドの専有時間、局所麻酔薬による転倒リスク、リハビリスタッフの有無、会計システム、近隣病院との関係性等が挙がる。
デザインに優れたエコー機器や生理食塩水を用いたハイドロリリースの価値は、有効性に加えて上記障壁の解消にある。
エコーガイド下ハイドロリリースは、センサーとして機能し発痛源となる、あらゆる線維構成体を対象とする。
痛みを起こすのは肺炎ではなく胸膜炎、脳炎ではなく髄膜炎という内科症候学の基本にも通ずる。
筋膜、ファシア（A fascia）、腱、靱帯・関節包、末梢神経、血管などの構成体は全て、分類学を基礎とした西洋医学が人体構造を意図的に認識・分離し名称付けしてきた産物に過ぎず、解剖学的には連続している。そしてエコー画像による構造認識も同様である。
エコー画像は音波の反射を反映しており、慢性甲状腺炎で実質組織が粗造に映るように、運動器における線維構成体の異常部も同様に映る傾向にある。そのため上記構成体はもちろん、末梢神経の内部の粗造な線維組織部（例：神経周膜間の組織）への30G細針を用いて注射することもある。

ポイントオブケア肺エコーの臨床での活用は急速に広まっている。外傷性気胸から始まり、心原性肺水腫や肺炎の評価まで幅広く利用されるようになった。
肺エコーで最も重要なアーチファクト「Bライン」は、一昔前まではほとんど見向きされなかったが、D. Lichtensteinをはじめとした先駆者により臨床的意義が見出された。
しかしながら、①音響工学的、病態生理学的な成因については十分に解明されておらず、いまだ謎の多いアーチファクトである。
また②超音波診断装置の設定がBラインに与える影響については、臨床でほとんど意識されることはなかった。
演者は①と②に以前から関心を持ち、肺の組織標本を用いた研究の可能性を検討していたが、標本では生体の循環・呼吸の生理的な環境を再現できない難点にぶつかり先に進めない日々であった。
熱意はあったものの、当時研究費は全くなかったので、日用品等で代用できないかと考えを切り替えた。
日々のPOCUSでエコージェルをプローブにつける際、Bラインによく似た直線状のアーチファクトが出ることはわかっていた。
片っ端から候補になりそうなものを使って、聞こえ良く言えば予備実験を繰り返していた。茹でた各種野菜、肉・魚などなど。ある日スーパーでトビッコ（トビウオの卵）が目にとまり、早速病院に持ち込んでプローブに置くと、「美しい」Bライン様アーチファクトが出現した。思わずにんまりしたが、これではいわゆる研究のレベルにはならず、さらに悪戦苦闘の日々が続くのであった。
ここから上司や共同研究者からの力添えを得て、いくつかの基礎研究につながり、肺エコーの教育と、①と②の考察に適したシンプルシなミュレーターをお示しできるレベルにまでなった。
本来ならばその肝心な部分を抄録でお示しすべきであるが、興味のある方は本セッションに立ち寄っていただければ幸いである。

産科超音波検査を行う上で、胎児の発育の評価、胎位・胎向の評価、胎児付属物の評価（胎盤の位置、羊水量）は必ず習得しなければならない。
胎児超音波診断用ファントム「SPACE-FAN」は成人妊婦腹部に妊娠23週の胎児を内蔵している仕様となっており、胎児の計測や羊水量の計測、胎位・胎向の確認、胎児正常形態の確認、胎児の性別など、実際にプローブをあてリアルタイムにトレーニングが行える。
このファントムは外側からは胎児の状態が見えないようになっているため、上下、左右に入れ替えることにより胎児の向きの設定を変えることができ、産科超音波検査の基本である胎位・胎向を判断するスキルを身につけることができる。
実際の妊婦をモデルにトレーニングを行うことは困難であり、産科超音波検査のスキルを習得する上での難点は、腹部エコーや心エコーのように職員同士で自己学修をすることができないことである。
このファントムを利用することにより、妊婦のお腹を借りることなく繰り返しトレーニングすることができ、胎児の状態をイメージする技術を本番さながらに習得することができる。

エコー検査は低侵襲性でリアルタイムが高く、装置の低価格化および小型化に伴って幅広い領域に応用され、医療提供体制も拡大した。
しかし、一方で、エコー検査手技の習得において被験者の協力が得にくい問題があった。
そこで、被験者の代わりに腹部エコーや胎児エコーのファントムが開発され活用されるようになった。
また、近年、point-of-care ultrasoundの普及に伴って要望の多かった膀胱や肺エコー用ファントムの開発に続いて、下肢静脈エコーのファントムを開発したので報告する。
下肢静脈エコーファントムの特徴は、下肢静脈エコーの未経験者を対象としたため、解剖学的な構造を簡略化して観察しやすいようにした。
観察する静脈の本数は9本として、血栓は2箇所とした。血栓の大きさは8㎜で等エコー輝度とした。
また、今回開発したファントムは、ミルキングによる血流が確認できるようにするため、アキレス腱部位に小型の手押しポンプを配置して、エコーファントムとしては初のドップラーを使用できるようにした。
今回開発した下肢静脈エコーファントムは、下肢静脈血栓の確認に有効であり、超音波装置の操作訓練にも適していると考えられた。

日本ライトサービス株式会社は英国MedaPhor社製品の日本における総代理店である。
MedaPhorは世界中の医療教育者と密接に協力し、シミュレーター及び学習システムを開発している。
代表的な製品であるHEARTWORKSは2010年に販売開始され、以降世界中の心エコー教育に貢献した。
英国ロンドンのユニバーシティ・カレッジ病院の心臓麻酔科医がデジタルアニメーションのリーディングカンパニーであるグラスワークス社と共同開発したこのシミュレーターは、当時心エコーの教育に革命をもたらす。しかしながらHEARTWORKSには腹部スキャンがなく、競合他社に対抗するためには腹部スキャン機能も必要だった。また、近年POCUSトレーニングのニーズは臨床に比例し増加傾向にある。このような経緯から2018年に製品化されたBODYWORKSは、胸腹部を途切れずにスクリーニングできるようになる。
また、インストラクターがタブレットで心拍数や呼吸数、100を越える病状を自由に設定できる。
島根大学クリニカルスキルアップセンターへは2014年3月にHEARTWORKS、2021年9月にBODYWORKSを納入した。2022年度の利用件数および受講者数は、BODYWORKSが52件および274名、HEARTWORKSが25件および228名となり、医学生や研修医、看護師等さまざまなエコートレーニングに活用いただいている。

１，出雲は医療神話の宝庫。
　１）大国主神は医療の神様。赤裸の兎に治療法を教えたり、少彦名命とともに病気治療の方法を定めた。(古事記・日本書紀)
　２）赤猪を抱いて焼け死んだ大国主神を、キサカイヒメとウムギヒメが生き返らせた。(古事記)
　３）大国主神は温泉の神様。(伊豆国風土記逸文・伊豫国風土記逸文)
２，出雲は霊湯の宝庫
　１）玉造温泉――「万病ことごとくのぞこる」(出雲国風土記)
　２）湯村温泉――薬の湯(出雲国風土記)
　３）湯の川温泉―ー八上比売命伝説(古事記・斐川町史)
３，出雲は薬草の宝庫
　１）出雲国風土記には、草類が65種のっているが、すべて薬草である。
　２）平安前期に作られた延喜式(927年)によると、出雲から中央政府に貢進される薬草は53種。近江73種、美濃62種につい第3位。しかし、都からの距離を考えると、出雲の多さは驚きである。
　３）真壁葭子氏によれば、山陰特有の注口土器(弥生土器)は、薬草を煎じる土器ではなかったかと言われる(『古代出雲の医薬と鳥人』)。

腰痛の多くは非特異的腰痛と言われ画像所見などでの原因特定が難しいとされていた。精査はX線透視装置を用いた診断的ブロックに頼ることが多く、診察室レベルでの疼痛源の特定は難しかった。透視下ブロックのハードルからか原因特定されない腰痛が非常に多かった。しかし近年エコー画質が向上したことにより、診察室で診断的ブロックをその場で正確に行うことが可能になってきている。これにより腰痛の原因特定をその場で簡便に行うことができ、非常に有用であると筆者は考えている。
しかし腰部はその他の部位の注射とは異なり習熟を要することが多い。それは構造物が深部に位置することに起因しており、良質な画像が得られにくく、注射の際には交差法を用いることが多くなるからである。誤った穿刺により硬膜や馬尾神経、腹腔内臓器を損傷する可能性があり注意が必要である。今回は非特異的腰痛の中で原因頻度が比較的高い椎間関節、仙腸関節、仙骨硬膜外などの診断的注射療法のコツ、穿刺時の注意点などを解説する。

股関節部痛を訴える患者が診察に現れた時多くは股関節内の症状を想起するだろう。
だが原因は必ずしも関節内であるとは限らず、疼痛源の評価に難渋することは多くある。診断に際してはまずは頻度の高い関節内病変を鑑別していくことになるが、画像所見などが明らかでない場合は関節内ブロックによる症状打ち消しの評価が非常に有用である。従来のX線透視を用いた方法と比べ正確かつ安全に関節内ブロックができるのはエコーの魅力である。関節内が否定されたのちは外側大腿皮神経、閉鎖神経、恥骨結合炎など関節外の様々なターゲットに対応していくことになるが、この時もエコーが診断の助けとなるのはいうまでもない。股関節内外どちらの注射においても穿刺部周囲は腸管、神経、動静脈など重要な臓器が近くに存在する。特に股関節内注射においては穿刺部に外側大腿皮神経が近く、関節内注入の際には関節唇損傷を引き起こさないため注意を要する。素早く正確で安全な股関節注射を行うためにどのようなことに気をつけるべきかを解説していく。

整形外科診療において, 肩は注射の頻度が多い関節である. 肩注射の基本は, 肩峰下滑液包注射と関節内注射である. 盲目的な肩峰下滑液包注射は注入抵抗感を頼りに行うが, 成功率は13-71%と言われ, あまり高くないことが知られている. 一方で超音波ガイド下注射は若手医師が行った場合, ベテラン医師によるブラインド注射より高い成功率であることが知られている. 正確な注射ができなければ正確な診断ができない. 逆に, 経験の少ない若手でもエコーを用いれば正確な診療が可能となる.
肩峰下滑液包注射では肩関節軽度伸展位, 手のひらは大腿の上においてもらう. プローブを肩外上方に置き, 腱板長軸像を描出する. 三角筋と腱板の間の上方凸線状高エコー像Peribursal fatを確認し, 平行法でPeribursal fatと腱板の間に針先を誘導する. 針先は下方に向ける(ベベルダウン). 注入抵抗感がなく 薬液が腱板上全体に広がることを確認しながら薬液を注入する.
肩関節内注射は肩後方に短軸でプローブを置く. 肩を内外旋し関節腔を確認する. 交差法で関節内に針先を誘導し, 抵抗感がなく薬液が関節内に広がっていること確認しながら薬液を注入する. 凍結肩など関節内容量が減っている肩では関節包が浮き上がる. 本発表で実際の映像を用いて解説する.

足には多数の関節が存在する. その中でも比較的注射の頻度が高い距腿関節注射について解説する. 距腿関節注射は, 変形性足関節症や関節リウマチ, 偽痛風などに行われる. 体表から浅い位置に存在するため, 関節裂隙を触れることは可能でありブランド注射も比較的容易だが, 周囲に血管・神経が走行するため盲目的な注射は危険である.
距腿関節注射は, 仰臥位で行う. まず前脛骨筋腱を視診・触診で確認する. プローブは距腿関節レベルで前脛骨筋腱に直交するように置き, 前脛骨筋腱の短軸像を描出する. 足関節を軽度背屈させると, 関節内水腫が前方へ移動するため関節腔が観察しやすい. 注射は前脛骨筋腱の内側から平行法で行う. 関節腔内に針先を誘導し, 注入抵抗感がなく薬液が広がっていることを確認する.

整形外科診療では血管を避けて注射を行うことがほとんどであるが, あえて血管を刺さないといけない場面がある. それは末梢静脈路確保の場面であり, 一般的に抵抗感・逆血を頼りにブラインドで行われている. しかし, 皮静脈のすぐ近くに皮神経が走行していることがあり, 無暗に血管を探る穿刺は危険である. また, 皮下組織が厚く体表から見えない・触知できない・逃げてしまう血管を穿刺することは難しい. そんな難しい血管に対する穿刺も, エコーを使うことで容易に行える.
血管への穿刺は, 交差法で行う. 細い血管は平行法での描出が難しい. さらに、蛇行した血管を長軸像で出すことは不可能である. また, 平行法で血管中央に針があるように見えても, 血管側壁に針が入っていることがある. まず, 想定している血管への穿刺レベルよりやや遠位にプローブをスライドする. プローブのすぐ遠位から皮膚へ穿刺し, 血管の直上に針先を描出する. プローブと一緒に針先を進め, 標的血管内に針先を誘導する(dynamic needle tip positioning). 画面上で血管内に針先が入ったことが確認でき, 逆血も確認できたら内筒を進める. 本発表では実際の穿刺の様子を提示しながら手順を紹介する.

本講演では、肘関節疾患の診療において重要な役割を果たす、超音波診断装置（エコー）を用いたエコーガイド下注射について解説します。この技術は、患者さんの痛みや不安を軽減しながら、より正確で安全な治療を実現することが可能です。
まず、肘関節症の病態と症状について概観し、エコーガイド下注射が適用される疾患の範囲とその意義を説明します。特に、滑液包炎、関節炎、神経圧迫症状など、エコーガイド下注射が有効である疾患に焦点を当てます。
次に、エコーガイド下注射の手技とポイントについて具体的に解説します。超音波プローブの適切な操作法や、肘関節の解剖学的構造を把握することが重要であることを強調し、効果的な治療成績を上げるための技術的要素を紹介します。
また、エコーガイド下注射に使用される鎮痛薬やステロイドの選択、適切な投与量、副作用の管理方法についても触れます。これにより、患者に対する最適な治療法を提供できるようになります。
最後に、本手法の臨床的な有用性や限界、今後の展望について議論します。エコーガイド下注射は、診断と治療の一環として整形外科医にとって有益な技術であることを示し、その普及と発展に向けた取り組みを提案します。 本講演を通じて、参加者が肘関節疾患の診療においてエコーガイド下注射の技術を習得し、患者さんに安全で効果的な治療を提供できるようになることを目指します。

本講演では、膝関節疾患の診療において、治療効果の向上と副作用の低減を目指す超音波診断装置（エコー）を用いたエコーガイド下注射について詳細に解説します。
まず、膝関節症における病態と症状について概説し、エコーガイド下注射が適応となる膝関節疾患の範囲とその効果を説明します。特に、変形性膝関節症、腱炎、滑膜炎、および骨膜炎など、エコーガイド下注射が有効である疾患に焦点を当てます。
次に、エコーガイド下注射の手技およびポイントについて具体的に解説します。超音波プローブの適切な保持方法や、膝関節の解剖学的構造の正確な把握を強調し、効果的な治療成績を上げるための技術的要素を紹介します。
また、エコーガイド下注射に使用される抗炎症薬やヒアルロン酸、プロロセラピー、およびPRPなどの選択、適切な投与量、副作用の管理方法についても触れます。これにより、患者に対する最適な治療法を提供できるようになります。
最後に、エコーガイド下注射の臨床的有用性や限界、そして今後の展望について議論します。エコーガイド下注射は、膝関節疾患の診断と治療の一環として医師にとって有益な技術であることを示し、その普及と発展に向けた取り組みを提案します。
本講演を通じて、参加者が膝関節疾患の診療においてエコーガイド下注射の技術を習得し、患者さんに安全で効果的な治療を提供できるようになることを目指します。

手領域の超音波ガイド下注射を行う際には、その構造と超音波解剖を知っておくことが重要である。そして損傷を避けるべき組織がどこにあるのかは知っておきたい。
その上で、目的さえわかっていれば、超音波ガイド下でどこでも針を持っていくことができる。
日常診療で一般的に遭遇する頻度が高い注射療法のひとつに、母指CM関節症があげられる。母指CM関節症に対する注射では、演者は掌側の母指球にプローブを長軸に設置し、第1中手骨と大菱形骨を描出し、両骨の間を27G針を用いた交差法で橈側から狙う。コツは針の刺入点と考えている。

神経の超音波画像は特徴的である。神経は神経束が集まった構造をしているためその断面であるFascicular patternは、ブドウの房様やHoneycomb patternとも呼ばれている。神経束が黒く、それを包む膜は白く見えるからである。
ただ、この見え方に関しては装置の解像度に依存するところも大きい。細い神経は小さな黒丸のみで見えることが多い。
今回は日常診療で遭遇する頻度の高い手根管症候群の注射について解説する。手根管は母指球と小指球の間に存在する管である。症状の原因となっている正中神経は横手根靱帯直下にあり、管の最も表層に位置している。ランドマーク法では中枢から針を刺入し、屈筋腱周囲に薬液を注入するが、超音波ガイド下注射では短軸で手根管断面を確認しながら尺側から平行法で正中神経表層に薬液を注入する報告が多い。コツは針の向きと刺入点と考えている。

【背景】
縦隔腫瘍は圧迫による気管閉塞をきたすことがあり，注意すべき疾患である．小児では侵襲的処置の際に鎮静を行うのが一般的だが，縦隔腫瘍は鎮静やCT・処置時の臥位変換で窒息死した報告がある．

【症例】
14歳男児．2週間前から咳嗽が出現し，3日前から臥位保持が困難となった．近医を受診し，呼吸障害と胸部X線写真で心拡大を認め当院に紹介となった．来院時は頻脈と末梢循環不全徴候があり代償性ショックと判断した．胸部USで多量の心嚢水貯留を認め，心タンポナーデと診断した．さらに縦隔に心臓を圧排する腫瘍性病変を認めた．縦隔腫瘍を疑い，症状から気管を圧迫していると考えた．そこで患児とコミュニケーションをとりながら無鎮静・座位でUSガイド下心嚢穿刺を施行した．約800ccの血性心嚢水をドレナージし，循環は安定した．右側臥位で施行した胸部CTで，巨大前縦隔腫瘍と診断した．

【考察】
USは無鎮静・座位で施行でき，縦隔腫瘍に合併する心タンポナーデ・胸水・無気肺なども評価できる．胸部X線写真などで縦隔腫瘍が鑑別に挙がる患者において，処置やCTに先行してUSを施行することで，より安全な診療ができると考える．

【はじめに】
急性腹症は迅速な初期対応により重症化を防ぐことが求められる。急性腹症診療ガイドライン2015においてアルゴリズムが示されている。

【アルゴリズムにおける腹部超音波検査の位置づけ】
ステップ1で緊急手術や転送を判断すべき超緊急、緊急疾患、ステップ2で手術を要する病態の有無判断としての疾患が列記されている。ABCDに異常がある場合腹部CT検査は施行できないことがあり、腹部超音波検査の担う役割は大きい。

【アルゴリズムに則した「急性腹症超音波検査」】ショックの原因検索で行うFASTは外因性疾患に対してだが現場では内因性疾患も多い。我々は急性腹症に対し、アルゴリズムに列記された臓器救急疾患の有無に的を絞りFAST同様のコンセプトで行う「急性腹症超音波検査」を施行している。

【「急性腹症超音波検査」の実際】FASTに加え、胆嚢および胆道、肝静脈～下大静脈～右房、膵臓、上腸間膜動脈、腹部大動脈、腎臓、と的を絞った観察をする。手技画像を供覧する。

【考察、結語】FAST同様のコンセプトで行う臓器救急疾患の有無に的を絞った「急性腹症超音波検査」は腹部非専門医や初期研修医にとっても簡便でありチョイあてエコーの裾野を広げやすい。情報は腹部救急医の次なる一手の参考となり、迅速な初期対応に有用である。

【症例１】
81歳男性．胸髄損傷，対麻痺にて入院．入院36日目，左下肢腫脹とDダイマー高値を認め超音波検査施行．左膝窩静脈，浅大腿静脈，総大腿静脈の圧迫時圧縮不良と総腸骨静脈，下大静脈内の構造物を認め，下大静脈に及ぶ近位型深部静脈血栓を疑い急性期病院転院．転院先での造影CT上も同様の所見を認め加療が行われた．

【症例２】
79歳男性．脳梗塞，右片麻痺，失語症にて入院．胸腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術歴あり．入院162日目，嘔吐と苦悶様顔貌出現．腹部単純CT上腹部大動脈径拡大を認め超音波検査施行．カラードプラ上ステントグラフト外側に血流信号を認め，エンドリークと腹部大動脈瘤切迫破裂を疑い急性期病院転院．同診断にて翌日ステントグラフト再内挿術が施行された．

【考察とまとめ】
回復期リハビリテーション病棟において，合併症の増悪をきたしその対応が困難な場合は急性期病院への転院が必要となる． 今回の症例では，POCUSによって超音波検査経験の浅い医師でも合併症の緊急性に関する情報が得られ，また転院決定の判断と急性期病院への情報提供に寄与し，円滑な転院につながった． 回復期リハビリテーション病棟においても，POCUSの有用性を実感した．

【はじめに】
当院は山口県東部に位置し島根県西部、広島県西部も医療圏とする3次救急指定病院であり、搬送患者数も年間5000件を超える。当院研修医や看護師を対象にERやICUでのベッドサイド超音波(POCUS)の教育が医療の質向上につながると考えた。

【方法】
救急科ローテーションする全研修医を対象に、当院独自のPOCUS教育プログラムに沿った指導を実施した。FAST・心臓・肺・腹部・ショック・血管の各系統で講義から実技やOJTを通し手技知識の獲得を目的とした。また、ICU看護師についてもPOCUSをフィジカルイグザミネーションの１つとして活用できるように教育を行った。

【結果】
これまで40名以上の研修医が上記POCUS手技の獲得ができた。その結果として、研修医がERにて緊急性の高い疾患の早期診断に繋がった事例もあるなど効果がみとめられている。ICU看護においてもエコー結果から体位ドレナージなどに活かすなど、クリティカルケア看護の質向上が認められた。

【考察】
急性期診療においてPOCUSは診断や状態把握に特に効果的であるため、統一化した教育を実践していくべきであり、これにより診断能力の向上がはかれた。

今後は研修医だけでなく看護師にも教育を行っていくことで、医療の質向上を図っていくことができる。

島根県津和野町は山口県との県境にある人口約7000人の町で、高齢化率は48％である。
津和野共存病院は町内唯一の入院医療機関（49床）であり、若手医師を中心とした総合診療を目指し、外来・病棟・訪問診療など幅広く診療を行っている。
高齢化が進むへき地で、慢性痛に悩む患者は多く、整形外科に定期通院はするものの手術の適応にならないために鎮痛薬や外用薬で経過を見るしかなかった患者さんも多くいるのが現状である。そんな方々に、もう1つの治療・症状緩和の方法として、Fasciaリリースという治療を提供したいと考えた。
令和4年4月から、週に1回リハビリテーション科外来として、肩こり・腰痛・膝痛・五十肩などの痛みに対して、超音波ガイド下Fascia　リリースや関節注射を行う診療を開始した。隠岐島前病院での勤務歴のある常勤医師が2人体制で行っている。
外来開設に向けたPRや工夫や、開設後の苦労、実際に来院した患者数や年齢層、治療内容などと合わせて今後の課題を報告する。

74 歳の男性が，2 日間の右側頸部痛の病歴で受診した．感染症や外傷の既往は否定している。
身体所見では、右頸動脈に限局した圧痛を認めた。白血球数、CRPはすべて正常範囲内であった。
POCUSでは、右頸動脈分岐部の血管周囲に偏心性の低エコー病変を認めたが、内腔の狭窄や解離はなく、一過性の頸動脈周囲炎（TIPIC）と一致する所見であった。アセトアミノフェン服用後、2週間の経過観察で頚部痛は沈静化した。経過観察のPOCUSでは血管周囲病変の顕著な改善が認められた。
TIPICは、頸動脈分岐部レベルでの一過性の血管周囲炎症からなる急性頸部痛の症候群として新たに認識された。TIPIC症候群はまれであるが（急性頚部痛を呈する患者における推定有病率は2.8％）、症状が比較的軽く、改善が早いため、過小評価されていると考えられる。さらに、POCUSは患者の頸動脈の圧痛点を即座に調べることができ、経過観察や初診時との比較に容易に利用できるという利点がある。

POCUSを極めるためには、最適な超音波機器の導入が欠かせない。POCUSは実施する場所を選ばず、病棟、一般外来、救急外来、更には患者の自宅においても活躍する。一方で、ひとえに超音波機器といっても、大型の汎用機エコーからポータブル型エコー、更にはポケットエコーまで存在している。そのためより正確で迅速な診断や治療を追求するためには、各セッティングに適した超音波機器を導入する必要がある。
しかし近年は比較的安価なポケットエコーが出てきたと言え、超音波機器は依然として高価であり医療機関が自己負担で購入することは困難な場合がある。それによりPOCUSの質が下がることや、そもそもPOCUSを実施できない可能性もある。このように医療の質が低下するのを防ぐため、国や自治体等が医療機器導入における補助金を出しているものの、その情報はまとまっておらず最大限活用できていないのではないだろうか。そのような状況を考慮し、超音波機器購入時に利用できる補助金の情報をまとめ発表することとした。

2020年診療報酬改定において、訪問診療時に行った場合の点数が新設されましたが、包括的な点数設定となっており、従来点数との区分けも含めて、正しく理解されておらず、誤った請求がなされている医療機関も少なくありません。またその際に、併せてカルテ記載に対する厳格化も行われ、先生方に大きな影響を与える改定となりました。
一方で超音波検査におけるレセプト審査においては、頸部エコーの減点やパルスドプラ法加算の減点など、レセプト審査対策に苦慮されていらっしゃる先生方も多いのではないでしょうか。こちらでは、先生方にご協力頂いたアンケート結果を踏まえ、超音波検査算定の整理、審査対策、個別指導対策のポイントについてご説明させていただきます。

【僻地の研修医にPOCUSを！】
働き始めて2ヶ月、色々分かってきた。研修医はPOCUSを学ばなければならないことを。POCUSは誰でもいつでもどこでもできる検査だが、研修医がエコーを気軽に触ることができない環境ならば、そうは言えない。もっと気軽にPOCUSに触りたい。そして成長したい。
私は日本最北端の総合病院で働く１年目研修医として、地域医療での貢献をしつつエコー初学者としてPOCUSによって得られたエコー技術の向上過程をSNSや医療メディアなどで発信し、僻地の研修医でも都会に負けない成長を促すツールとして全国の研修病院に宣伝したいと考えている。
人口10万人あたりの医師数が141人という全国平均の6割にも満たない医師不足の地域で働くエコー初学者だからこそ発信できるPOCUSの魅力・可能性があると考えている。私が日本の最北端から最南端までPOCUSの輪を０から広げていきたい。

ポケットエコーの隠れたメリットとして、２台のエコーがあれば2箇所同時に動的指標を測定できることが挙げられる。例えば、ポケットエコーでIVCを見つつ、2台目のエコーで心尖部からVTIを計測すればリアルタイムに同期した動的指標を得られる。VTIに最も相関するIVCの指標はどれか（呼吸性変動の加速度、径、呼吸性変動の程度）などロジスティック回帰分析で検討してみることもできるだろう。
また、レジデントの教育にも使いやすい。ポケットエコーはエコー検査の敷居を下げる。ポケットエコーでVisually EFを計測後、中央検査室のレポートでEFをフィードバックを繰り返すことで研修医のVisually EFの質はあがるだろう。

当院は、高齢化率48%の高齢化の進んだ地域に所在しており、入院患者の9割が高齢者である。加齢により便秘を有する患者が多く、一定日数の排便がなければルーティンで浣腸の施行や緩下剤の投与が行われている。しかし、適切なアセスメントがされていないことにより、直腸に便がないのに浣腸や摘便を行ったり、下剤が効きすぎることで下痢を催す患者も多い。便秘や排泄の不快感から不穏になる患者がいるのも現状である。これでは患者のQOLを重視した看護はできていないと考える。看護師がエコーを用いてアセスメントすることで、患者の状態に合ったケアを提供しQOL向上を目指したい。
また、看護師にはまだあまり馴染みのないエコーを当院で普及させ、アセスメントツールとして医療の質を向上させていく方針である。

当施設は兵庫県警察学校内に常設されている。警察学校の訓練中には労作性熱中症（EHI）が多く発生する
当施設（医師１人、看護師１人）では、現場でEHI治療を行いながらⅡ度EHIのデータベース約2400例を作成してきた。検討の結果、EHIではごく早期から多くの症例で一過性の腎機能低下や肝酵素上昇がみられ、また頻度は低いがNT-pro BNP上昇をみる症例もあることがわかった。EHIは現場での初期対応がその予後に重要であるが、標的臓器が全身に及ぶため、迅速に状況を捉え、治療方針を決めることが求められる。これまで現場で用いられてきたのは主にバイタルサインであり、病態を把握するには限界があった。
そこで今回ポケットエコーを用いて全身の評価を行い、POCUSがEHI現場でどのように役立てられるかを検討したい。EHIの病態把握にPOCUSが有用であれば、今後警察学校の訓練だけでなくスポーツの現場でも、EHI対応の新たなツールとしてPOCUSが活用されるのではと考える。

私は、徳島市内の病院で2年間研修医生活を送った後、徳島県立海部病院に転勤となった。
海部病院が位置する海部郡は、県南部に位置し、高齢化率48％で、年々人口が減少し、過疎地域に指定されている。海部病院は、地域を守る病院として、訪問診療や離島診療所の支援にも取り組んでいる。そのような場では、気軽に病院を受診できる患者は少なく、その場で可能な限りの診療を行い、アセスメントをすることが重要である。身体診察と共にPOCUSを実施できれば、診療の質が向上する。今回は、私が行っている訪問診療や離島診療の現状を報告し、POCUSが活躍し得る場の紹介をする。今後の目標としては、私が積極的にPOCUSを行うことで、他医師のPOCUSへの敷居を低くできるように努めていきたい。また海部病院全医師が参加する朝カンファレンスでの勉強会を通して、POCUSの知識と技術を深め、共有していく方針である。

一般病院の看護師によるエコー活用は、ストーマサイトマーキング技術の向上、排尿ケアチーム活動、栄養サポートチーム活動の力量向上、クリティカルケアを必要とする患者への看護ケアの質向上をもたらす。しかし、いくら有志のグループで院内研修を繰り返しても、組織内コンセンサスが得られていなければ、普及には至らないことを実感する。
そこで、当院のエコーLover4名の看護師がそれぞれのバリエーションでエコーを活用する。方法はストーマサイトマーキング、穿刺困難血管のエコーガイド下穿刺、カタパラ体操でのエコー使用による評価、消化器外科病棟における腹部POCUSを臨床で実践し、取り組み期間内での件数、事例、メリット、デメリット、波及効果をデータ化する。本取り組みを行なう事で、単に「やりたい人だけがする」エコーではなく「看護現場で愛される」エコーに変革し、看護部のラダー教育に認められる一手になるのではないかと考える。

ピア教育で医学の楽しさを伝えたい！
座学が多い医学部低学年は、成人学習モデルにあるような主体性を持った経験を積みづらく、内的動機を見失いがちです。私は低学年から学習の始まる解剖生理学にエコーを取り入れ、医学の知識を単なる座学や試験対策で終わらせず、実際の診断や病態を視覚的に理解するワクワクした学習環境を立ち上げます。学生同士で学び合うこと-ピア教育‐は、学生が互いに指導し合うため学習効果を促進できます。
さらに、私はピア教育の輪を中高生にも広げます。自分の一挙手一挙動がリアルタイムに反映されるエコーは最強の学習媒体と言えるでしょう。手軽に持ち運びができるエコーを中高生の学びの場にも持ち込むことで「こんなにコンパクトな機械でこんなに色々なことが分かるんだ」という驚きや楽しさ、ひいては自身の体に対する興味や人体のメカニズムについて学ぶ機会を提供します。

当院では、一昨年から「北陸一働きやすい病院」を目標に業務改善を進めている。しかしながら、患者が尿閉になった際、看護師は未だに下腹部の触診と導尿記録から、次の導尿をどうしようかと悩んでいる。膀胱エコーを実施すれば一瞬で解決するというのに。
演者は昨年の学術集会で看護師のためのエコーセミナーに参加し、膀胱エコーの有用性と簡便性を実感し、所属病棟でも実践したいと考えた。しかし、病棟の片隅にある、バッテリーが壊れ、液晶画面も自立せず、もはや修理不能と言われたポータブルエコーでは「ちょい当て」の布教もままならないのが現状である。
是非とも奨学エコーの支援を受けて膀胱エコーの実践を当たり前の技術のとし、患者の心身の負担を軽減しながら看護師の業務もスリム化したい。さらには、先端医療に憧れる若い看護師たちが、看護業界で先んじてエコースキルを身に付けることで、モチベーションを高めてくれたらと期待している。

エコーは経鼻胃管チューブ挿入の確認に役立ちます。しかし、当院ではエコーを使用した経鼻胃管チューブ挿入の確認は認められておらず、X線確認が必要です。X線撮影は医師だけでなく看護師や放射線科技師の負担も増えます。ポケットエコーを使えば医師が片手で持ちながらリアルタイムに確認できるため、患者の被曝や多職種の負担が軽減されます。
今回、ポケットエコーを借りることができれば、ポケットエコーを使った経鼻胃管チューブ挿入の確認方法とX線確認の一致度を評価したいと考えています。病棟で実際に行われる経鼻胃管チューブ挿入の患者について、ポケットエコーでリアルタイムなエコー画像を取得し、医療従事者が挿入位置を確認します。同時にX線撮影による確認も行い、両者の一致度を比較検討する研究を予定し、将来的に院内でポケットエコーを経鼻胃管チューブ挿入の確認目的に安全に使用できるよう普及させられる可能性があります。

当院は249床の一般病院である。2021年4月、多職種が活用できる台車付きポータブルエコーの導入をきっかけに、看護師によるエコーを用いたケアを開始した。
現在エコーを用いた看護ケアは、ストーマサイトマーキング、嚥下ケア、腹部アセスメント、排尿ケアチーム活動、特定行為実践下でのクリティカルケアを実践している。しかし、エコーを活用する看護師は院内でわずか６名であり広がりには障壁が立ちはだかる。普及には戦略が必要である。そのためには、試験運用で看護師がエコーを実施することのメリットが強調できるように実践を積む。その上で計画的な指導者の確保、受講生の育成、台数の確保、同時にエコーで可視化できる情報のチーム内での扱い、コンプライアンスおよび倫理的問題への適切な対処方法も検討する必要がある。重要な点は、組織内コンセンサスを得ることとエコーに対する熱い思いである。
エコーは画像の判断をひとつ誤れば大きなリスクにつながる可能性もある。次世代の看護師がエコーを適切に活用できるような望ましい現場環境の整備、看護実習生への働きかけ等についてもディスカッションをおこないたい。

医療法人横浜未来ヘルスケアシステム戸塚共立第１病院では、2021年度の試験導入を経て、2022年度よりエコーガイド下末梢静脈路確保院内認証看護師 (echo nurse以下eNs)制度の運用を開始した。
戸塚共立第１病院のeNs制度は、看護業務へのエコー導入の第1段階として、エコーを使える看護師の養成、看護師がいつでもエコーを使える環境づくりを目標として、身近な看護業務へのエコーの導入として開始した。現在、末梢挿入型中心静脈カテーテルの挿入区分を修了した特定行為研修修了が中心となりeNsの養成を行い、2名の看護師が研修を修了し、12名の看護師が受講中である。
戸塚共立第１病院のeNsは実際に、末梢確保が困難な患者に対して、主治医からの養成を受けて静脈路の確保を行なっている。こうしたeNsの活動が評価され、2023年度の物品購入計画に看護師専用のエコーが承認された。これにより、全病棟に看護師専用のエコーが配置される事となった。一見すると順調である、戸塚共立第１病院での看護業務へのエコーの導入であるが、一方では、業務負担につながるとの意見も聞かれている。
今回の看護師セッションでは、eNs制度の運用から考える看護業務へのエコー導入の可能性と障壁について、自身の考えをお伝えする。

当ステーションでは、排泄ケアに伴う苦痛や羞恥心の軽減を目標に、2019年から体内を可視化できる新たなフィジカルアセスメントの手法としてエコーを導入している。訪問看護の実践において下剤の調整や排泄ケアを行うことは多いが、看護師の経験に左右されやすいケアでもあると感じている。
2022年に療養者が安全に食べるために嚥下エコーの研修を受け、喉頭蓋谷や梨状窩の観察を始めている。多職種協働での食べる支援や誤嚥性肺炎の予防に嚥下エコーが有用なのかを社内で検討している段階である。
本日は訪問看護でのエコーを活用した排泄と嚥下の事例を通して、エコー実践において必要となるものから、訪問看護にエコーを導入する障壁となっているものについて訪問看護の現状も踏まえて紹介する。